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習近平總書記兩會期間強調，要完善大病兜底保障機制，解決好因病致貧問題。
河南目前因病致貧、因病返貧貧困戶占建檔立卡貧困戶總數的48%。如何建立有效的大病保障制度，降低困難群眾的醫療負擔？河南在現有基本醫保和大病醫保雙重保障的基礎上，針對貧困戶建立大病補充保險；各縣市探索與商業保險機構合作，設立團體健康險，提高報銷額度；還在繼續探索增加16種門診報銷病種，緩解個人自付費用較高問題。
今年兩會上，健康中國成為熱議的焦點。
運用大病保險等多種制度，不讓一人患大病、全家都倒下，是大家的心愿。實施健康中國戰略，提高基本醫保和大病保險保障水平，居民基本醫保人均財政補助標準再增加40元，一半用于大病保險，這讓人振奮。
河南是人口大省，貧困人口也較多。據統計，河南目前因病致貧、因病返貧貧困戶占建檔立卡貧困戶總數的48%，比全國平均水平多出4個百分點，已經成為脫貧攻堅中最難啃的硬骨頭之一。
黨的十九大以來，河南積極探索大病保障制度：扎實推進城鄉居民大病保險政策，醫保資金省級統籌；建立實施困難群眾大病補充醫療保險制度，覆蓋困難群眾860萬人；各市縣積極創新團體健康險，把財政資金與商業保險相結合，運用“大數法則”，放大資金效應，力爭不讓一戶家庭因病致貧、因病返貧。
建多道防線
患者只掏一成錢
“要不是有大病醫保，我現在就埋在地底下了。”在河南民權縣老顏集鄉閆南村，貧困戶患者老樊感慨。
去年初，老樊查出患有肝硬化和肺氣腫，并且眼瞅著嚴重起來。通過層層轉診，到鄭州大學第一附屬醫院看病。一聽說醫藥費得幾十萬，老伴兒眼一黑、腿一軟，就坐地上了。“砸鍋賣鐵也湊不夠啊！”趴地上哭了一場后，決定回家準備后事，找墳地。來走訪的村干部聽說了，趕緊勸她：“像你們這種情況，國家有基本醫保，省里有大病醫保，縣里還有健康險，貧困戶還有補充保險——看啥墳地，趕緊看病去！”
記者從老樊手里拿到了報銷單。整理得挺清楚：去年兩次住院，一共花費431241.85元。基本醫保報銷149999.10元，大病保險報銷132211.65元；貧困戶大病補充保險報銷74869.72元，再加上縣財政與中原農險股份有限公司合作的團體健康險，又報銷12663.42元，民政醫療救助2000元。也就是說，43萬塊的花費，報銷了37萬多，自己掏了不到6萬！個人支付率為13.8%，實際報銷率達到了86.2%。
“在鄭州住院，沒交押金，沒墊付報銷錢。出院結算時，專門有困難群眾綠色窗口，該報銷的錢直接扣除，只掏了自付的。”老樊的兒媳婦說。
2017年，河南建立實施困難群眾大病補充醫療保險制度，實現基本醫療保險、大病保險、大病補充醫療保險“一站式”即時結算，有效減輕困難群眾就醫負擔，阻斷因病致貧、因病返貧的根源，成為當年“河南省十件重點民生實事”之一。
根據政策規定，凡是建檔立卡貧困人口在基本醫保、大病保險按規定報銷后，對困難群眾個人承擔的合規醫療費用再次予以報銷。起付線為3000元，3000—5000元報銷30%，5000元—10000元報銷40%，1萬—1.5萬元報銷50%，1.5萬—5萬元報銷80%，5萬元以上報銷90%，不設封頂線。
截至2017年底，全省共有10410.7萬人參與基本醫療保險，參保率在95%以上；城鄉居民基本醫療保險補助標準由240元提高到450元，城鎮職工、城鄉居民住院報銷比例分別達80%以上和75%左右；共有860萬困難群眾納入大病補充醫療保險體系，70.76萬人次享受大病補充醫療保險待遇，在基本醫療保險、大病保險的基礎上，實際報銷比例平均提高10.89個百分點。
引商業保險
三種方案減負擔
“去年家里差點就垮了。”在光山縣南向店鄉，村民向小東因患有慢性乙型病毒性肝炎，去年前后住了3次院，一共花了88.9萬元。他說：“家里本來有幾萬元積蓄，但病倒全花光，還欠了不少外債。”不僅如此，長期在外打工的向小東一病倒，家里的收入立馬減少，出得像大樹，進得像牙簽，可把人愁死了。
所幸的是，有大病保險。他的政策內的醫療費用是56.78萬元。基本醫保報銷了15萬元，大病醫保報銷了27萬元。保險公司還給他報了一筆特殊款項，14.18萬元。合計一算，56.78萬報了56.18萬！
向小東不是貧困戶，要不然，還能報一筆補充險。然而，向小東挺知足：“56萬就不少了！要不是這些好政策，我就成貧困戶了！”
保險公司給他的這筆特殊款，咋回事？原來，光山縣與中原農險合作，用財政資金為所有村民購買了團體健康險“普惠保”。在基本醫保、大病醫保、大病補充保險（貧困戶享有）報銷完后，個人自付部分中，6000元以上全報，6000元以內普通群眾不報銷，貧困戶報銷50%。
中原農險作為省屬唯一保險法人機構和功能類國有企業，針對當前最難啃的硬骨頭——因病致貧返貧問題，專門開發了適合政府社保政策及扶貧政策人群的專屬保險產品，經中國保監會審批通過，向廣大農村地區提供保險保障服務，設計了“補充保”“普惠保”和“兜底保”三種方案。
其中，“普惠保”旨在解決普通群眾和已脫貧群眾“因病致貧、因病返貧”等問題，是在縣域范圍內，為全縣所有人口提供全民醫療提升保障，并提供政策優惠，重點向貧困人口、特殊人群傾斜。目前已為光山縣66.25萬人、蘭考縣81.8萬人保駕護航。“兜底保”是針對貧困人口，對無法覆蓋的合規醫療費用及因病治療支出的非合規醫療費用予以兜底補償，目前已與新鄉市政府達成合作意向，部分縣區不斷深入推進、探索落地。
貧困戶老樊享受的則是中原農險與民權縣合作的“補充保”。
民權縣用財政資金為全縣建檔立卡貧困人口購買了團體健康險，每人每年保費100元，最高保額不超過20萬元。在保險期間，對所有被保險人因病住院治療而支出的、符合當地城鄉居民醫療管理規定的各項合理且必要的醫療費用，扣除已從城鄉居民醫療、大病保險、大病補充醫療保險報銷后的余額再次報銷。報銷不設起付線，0—1萬元報銷35%，1萬—5萬元報銷85%，5萬元以上全部報銷。
“商業保險公司也要承擔社會責任，為困難患者‘私人定制’健康保險產品，讓普通人群醫療費用負擔有效緩解，貧困人口醫療費用負擔大幅減輕，切實阻斷因病致貧返貧。”中原農險股份有限公司董事長畢治軍說。
降自付費用
部分貴藥也能報
保障大病救治，河南仍在繼續探索。
今年3月，為了進一步提高河南省基本醫療保險參保人員重特大疾病醫療保障待遇，河南省在目前重特大疾病醫療保障范圍第一批10個門診病種基礎上，新增乳腺癌門診靶向藥物治療等16個門診病種，含21種治療方法，納入重特大疾病醫療保障第二批門診病種范圍。
新增病種包括：HER2陽性乳腺癌、晚期胃癌、Ⅲ/Ⅳ期鼻咽癌、外周T細胞淋巴瘤、晚期腎癌、胰腺神經內分泌瘤、腎血管平滑肌脂肪瘤、肝癌、甲狀腺癌、多發性骨髓瘤、前列腺癌、多發性硬化、黃斑變性、肌萎縮側索硬化、原發性免疫球蛋白缺乏癥、特發性肺纖維化。
河南省人社廳負責人告訴記者：新增病種限額標準內符合規定的門診醫療費用納入基本醫療保險統籌基金支付范圍，不設起付線。其中城鄉居民基本醫療保險統籌基金支付比例為80%。
屬于基本醫療保險乙類藥品和乙類診療項目的，參保人員需按各地規定的首自付比例負擔一定費用后，再由統籌基金支付。限額標準內應由大病保險、困難群眾大病補充醫療保險支付的費用，可按規定通過大病保險、困難群眾大病補充醫療保險解決。該規定自今年4月1日起執行。
無論是基本醫保，還是大病醫保、大病補充醫保，都必須符合中央和省里規定的醫保藥品目錄。然而，一得大病，有時候免不了用貴藥，用目錄外的藥。“個人自付醫藥費用加起來，也能壓垮一個家庭。”患有乳腺癌的淮陽縣村民李麗麗說。
針對這個問題，按照國家要求和實際需求，河南省又把一部分臨床必需、價格昂貴的腫瘤靶向藥物和特殊重大疾病用藥納入了醫保支付范圍，也自今年4月1日開始實施。
“以前，這類藥品主要是經過專科醫生明確診斷開具門診處方后，由患者購買使用，不需要經住院治療，因此很多納入不到基本醫保和大病醫保的合規費用報銷中。然而，這部分藥品價格昂貴，人均年門診醫療費用較高，通過目前門診醫療保障的政策措施還不能滿足參保人員使用此類藥品的需要。”河南省人社廳負責人說，“所以，經咨詢相關專家，根據藥品的適應癥、給藥途徑和國家醫保支付的限定范圍等，我們新增16種門診病種予以報銷，從而有效降低城鄉居民個人自付費用。”
《 人民日報 》（ 2018年03月27日 13 版）
