記者 陳楚珺
全市三級醫保服務體系建設獲得省政府激勵通報表揚，全省交流學習安康DRG支付方式改革經驗，市醫保局被評為全省醫保鞏固銜接先進集體、醫保基金預決算暨統計分析工作先進單位……盤點2023年，安康市醫保工作令人喜悅，也給人民群眾帶來實實在在的獲得感。
新的一年，如何將黨的二十大精神和市委、市政府的決策部署貫穿于醫療保障改革發展各方面、全過程，在奮力推進醫保事業高質量發展征程上找準新方位、邁出新步伐？記者走進市醫保局。
醫保“民生力度”，提升群眾“民心溫度”
人們感受黨和政府的溫暖，是從生活中的一點一滴來的。門診用藥的價格降了沒有？住院費用自費部分減少了多少，是不少家庭關心關注的大事。“我們的工作目標，就是解決群眾疾病醫療后顧之憂。”市醫保局一位干部這樣介紹。
——聚焦控費降負，在推進改革中提升社會認可度。確定DRG支付改革方案與路徑，7家試點醫院1月正式付費，23家擴面醫院11月全面付費。省醫保局高度肯定安康做法，特意把全省DRG支付方式改革現場培訓會放在安康召開。全市公立醫院參與國家、省級藥品集采512種，冠脈支架、人工關節、口腔種植體等醫用耗材17大類，集采產品價格平均降幅超50%，最高降幅達97%，每年減少群眾就醫用藥負擔超2億元。推動28種（中藥21種）院內制劑和“引導式教育訓練”中醫康復訓練納入醫保支付范圍，助力秦巴醫藥產業高質量發展。
——聚焦增進福祉，在完善政策中提升群眾獲得感。平穩落地職工門診共濟保障機制，普通門診統籌設200元起付線、800元封頂線（退休1000元），超限額部分納入補充保障；取消單位職工醫保繳費補差，每年為全市企業單位減稅降負800余萬元；特困人員、低保對象大病保險取消最高支付限額、起付線降低50%、支付比例提高5%，低保對象和納入監測范圍的農村易返貧致貧人口參保資助標準提高至190元以上；慢特病政策統一職工和城鄉居民標準，病種擴大至55種，取消門診腎透析、惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療病種年度支付限額，規范精神類疾病管理，住院費用政策范圍內平均支付比例調整為城鄉居民73.3%、職工85%。
向群眾宣傳醫保政策
——聚焦方便快捷，在優化經辦中提升社會滿意度。出臺11項服務經濟社會高質量發展舉措、12項助力優化營商環境辦法。市縣鎮村四級醫保服務體系實現全覆蓋，各級經辦窗口全部進駐政府政務服務大廳，一站式設置綜合柜員窗口，建成經辦服務基層示范窗口國家級1個、省級11個、市級21個，激活“末梢神經”，抓實抓小打造“15分鐘醫保公共服務圈”和群眾“家門口”的醫保；取消省內住院異地就醫備案，實施職工醫保年度救助系統結算，全市431家醫院和749家藥店接入全國異地就醫平臺，跨省直接結算5種門診慢特病；加壓推進“三電子兩支付”，三級醫院移動支付率達80%以，職工參保憑證打印等7項高頻醫保服務事項實現“市域通辦”。市醫保局和紫陽縣推進醫保經辦管理服務體系建設、優化醫保領域便民服務工作獲省政府督查激勵表揚。全省首個地市成功舉辦“經辦服務練兵競賽”活動，“出生一件事”經驗做法全國經辦系統交流。
——聚集基金安全，在嚴管基金中提升群眾安全感。研究制定《醫療保障系統工作人員與管理服務對象交往行為管理辦法（試行）》《醫療保障經辦機構內部控制管理規程（試行）》《醫療保障基金安全防控制度》等制度規定，嚴格基金財務管理，規范醫保經辦服務。扎實開展宣傳月活動，發放宣傳彩頁10萬余份，曝光典型案例，強化警示震懾。嚴厲打擊欺詐騙保，認真開展打擊欺詐騙取醫保基金專項治理行動，狠抓飛行檢查反饋問題整改，全覆蓋式檢查定點醫藥機構。
各縣（市、區）醫保工作也亮點紛呈：漢陰縣榮獲全省醫保系統先進集體稱號，石泉縣、漢濱區成功創建全省醫保系統行風建設優質服務示范窗口。寧陜縣堅持用好防貧保險金救助機制，為人民群眾健康構筑應急救難防線，嵐皋縣城鄉居民醫療互助制度被新華網報道，漢濱區“三建三精”模式、數智賦能化解因病返貧“風險點”做法受到省醫保局充分肯定，紫陽縣“四抓四確保”鞏固拓展醫療保障成果經驗被《中國醫療保險雜志》刊載，漢濱區、漢陰縣、石泉縣、紫陽縣、嵐皋縣、寧陜縣、白河縣被評為全省醫保系統鞏固拓展脫貧攻堅成果有效銜接鄉村振興先進集體。
牢記“國之大者”，持續增進民生福祉
市醫保局局長李黎告訴記者，醫保工作要始終貫穿人民至上、生命至上這條主線，從學習習近平新時代中國特色社會主義思想中增強智慧力量，在中國式現代化道路上聚力建設幸福安康中，以系統思維，從更高站位來謀劃和部署工作。
系統思維看醫保，首先要把醫保工作放在講政治的高度，從政治角度分析看待和對待醫保工作。醫療保障是一項政治性很強的民生工作，是政策性很強的群眾工作，是經濟社會高質量發展的重要組成部分，是聚力建設幸福安康的重要民生保障。要堅定堅決、政令暢通，對標對表習近平總書記關于醫療保障工作的指示批示精神，心懷“國之大者”，牢記“業務之中有政治”，在各項工作中堅持政治原則、把握政治方向、落實政治要求，確保安康醫保改革發展始終沿著正確方向前進。要鞏固拓展主題教育成果，錨定目標任務，完善對策措施，破解發展難題，真正把習近平新時代中國特色社會主義思想轉化為堅定理想、指導實踐、推動醫保工作的強大力量。
系統思維看醫保，要對標黨中央、國務院和省委省政府、市委市政府部署來看，提出“要堅持穩中求進、以進促穩、先立后破，在轉方式、調結構、提質量、增效益上積極進取，不斷鞏固穩中向好的基礎”“堅持盡力而為、量力而行，兜住、兜準、兜牢民生底線”“深化三醫聯動改革和協同治理，支持建設緊密型縣域醫療共同體，推動更多醫療機構檢驗結果互認”“健全多層次社會保障體系，穩步推進基本醫療保險省級統籌，創新舉措減輕群眾在生育方面的負擔”等要求，為醫保改革發展指明了方向。
醫保電子憑證方便參保群眾
系統思維看醫保，要對表全國、全省醫保工作會議精神來看，明確要求堅持穩中求進的工作總基調，聚力建設公平、法治、安全、智慧、協同“五個醫保”“優化參保政策，激發參保意愿，提升全民參保質量”“健全三重保障制度，最大程度發揮基金兜底保障效能”“集采藥品數量突破600個、耗材突破20類，釋放藥耗集采紅利”“推進支付方式改革，促進三醫協同發展治理，減輕群眾看病就醫負擔”“完善全覆蓋監管模式，優化智能監控系統，強化基金監管成效”“完善異地就醫服務，推動醫保服務標準化、規范化、便利化，高頻事項網辦率達到90%以上”，為我們列出了時間表、任務圖。
系統思維看醫保，要從歷史發展看，從補齊醫保工作短板弱項、打造安康醫保新模式來看。全市醫保部門組建5年來，醫保制度由“制”向“治”推進，醫保服務由“精”向“優”提升，基金運行由“有效”向“高效”深化，5年蝶變“極不尋常、極其艱難、極不平凡”，站到了新的歷史起點上。與此同時，還要看到當前醫保制度改革已經進入深水區、關鍵期，體制機制還不夠健全，待遇保障、基金管理政策還不夠協同高效；群眾對優質醫療資源需求日益增長，門診慢特病保障、住院人數和治療費用大幅提高，基金支出過快增長，風險隱患時有顯現，基金安全運行面臨極大挑戰。簡言之，各方利益調整更加深刻，基金安全運行風險隱患交織疊加，已經到了最吃勁的時候。
系統思維看醫保，醫保涉及民生底線問題，覆蓋個人生命全周期，服務人員、群體眾多，社會關注度極高。學習貫徹習近平總書記關于醫療保障工作的重要指示批示精神和中省醫保治理部署要求，推動落實當前和今后一個時期的醫保工作，要以更高的標準來謀劃，立足秦嶺之巔，放眼全國風云，立下全省創一流、全國有位置的雄心壯志；要以更高的標準來推動，堅持前瞻性思考、全局性謀劃、戰略性布局、系統性推進，切實讓全民參保、基金監管、待遇優化、醫保改革、便民服務等重點工作出新出彩；要以更高的標準來比拼，各縣（市、區）都要謀劃亮點、搶占高點、打造標桿，拿得出幾項提名叫響、可資借鑒推廣的重點工作出來。
堅持改革創新，推動醫療保障高質量發展
市醫保局一份材料顯示，他們2024年工作的總體要求是：以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入貫徹黨的二十大和二十屆二中全會精神，全面落實市委五屆六次全會暨市委經濟工作會議以及全省醫保工作會議精神，完整、準確、全面貫徹新發展理念，圍繞實施“十四五”發展規劃，扎實開展醫保基金管理提升年行動，進一步完善制度體系，深化支付改革，規范管理基金，提升服務質量，為在中國式現代化道路上聚力建設幸福安康貢獻醫保力量。
而在操作層面，他們提出完善兩個體系、深化三項改革、抓實五項重點、推動五個提升的目標。
完善基金管理制度體系。制定全市醫保基金安全防控機制、信用體系和信息披露制度，出臺全市醫保基金和救助資金審批、劃撥、稽核、內審機制和辦法，嚴格規范基金管理程序。完善資金管理決策流程，建立績效評價與資金分配掛鉤制度，提高資金使用效益。加強醫保基金監管隊伍建設，建立基金監管信用體系。強化醫保基金監管綜合評價，夯實基層醫保基金管理責任。完善定點醫藥機構管理辦法，修改完善兩定機構協議范本，嚴格協議簽訂和備案審查，按事權管理定點醫藥機構。
醫保窗口為參保群眾提供優質服務
完善待遇保障政策體系。優化完善城鄉居民大病保險、門診慢特病和職工大額醫療補助、公務員醫療補助政策。提高生育醫療保障標準，落實參保人員生育醫療待遇。職工、居民醫保政策范圍內住院平均報銷比例分別達到80%、70%左右。加強城鄉居民“兩病”門診用藥保障。擴大職工門診共濟保障零售藥店結算范圍，持續推動職工門診共濟保障改革。將符合條件的養老機構內設醫療機構和村衛生室協議定點，提高縣域內醫保基金鎮村醫療衛生機構使用占比。
深化“三醫聯動”改革。制定《支持醫療機構高質量發展十條措施》，建立醫保、醫療機構協同發展機制，加強醫療服務價格管理，適時合理調整醫療服務價格，加快新增醫療服務項目審核備案，提高常用藥品價格監測質量。制定《醫保支持中醫藥傳承創新發展實施辦法》，推動更多院內制劑、中藥飲片、中成藥以及中醫醫療服務項目納入醫保支付范圍，支持秦巴醫藥產業發展。鼓勵基層醫療衛生機構開展醫療專護、醫養結合、安寧療護等服務。
深化支付方式改革。健全DRG付費管理辦法，完善數據運行分析制度，組織開展中醫優勢病種遴選申報，制定基礎病種支付標準，逐步將符合條件的一級醫療機構和民營醫療機構納入覆蓋范圍，醫保基金DRG支付方式支出占市內住院醫保基金支出比例達到70%。全力推進緊密型縣域醫共體醫保支付方式改革，建立“總額預算、結余留用、合理超支分擔”責任共擔機制，重點支持寧陜縣縣域醫共體建設。協同推進按床日、按人頭付費和日間手術等多元復合式支付方式改革。
深化藥耗采購改革。全面實施集采產品“直接結算”，嚴格落實醫保資金結余留用政策，做實“以鎮代村”采購模式。建立藥品耗材采購定期通報制度，提升公立醫療機構藥品耗材網采率。抓好國家和省級（省際聯盟）組織藥耗集采中選結果落地執行，嚴格做好各批次協議期滿接續和續簽，全市集采藥品總量累計突破600個，耗材突破20類。
抓實打擊欺詐騙保、醫保協議管理、預算預警管理、醫保鞏固銜接、參保繳費工作五項工作重點，推動實現統籌層次、信息化建設水平、群眾服務體驗、作風建設成效、服務保障效能五個提升，為在中國式現代化道路上聚力建設幸福安康作出新的更大貢獻。
