本網(wǎng)訊（記者 李瑩 通訊員 高繼帥）基金穩(wěn)健運(yùn)行是醫(yī)保制度健康可持續(xù)的基本保證。近年來，市醫(yī)保局堅(jiān)決扛牢維護(hù)醫(yī)保基金安全的政治責(zé)任，牢固樹立“強(qiáng)監(jiān)管、大提升”理念，扎實(shí)開展醫(yī)保基金管理突出問題專項(xiàng)整治，同時通過綜合施策，織密扎牢基金監(jiān)管制度“籠子”，基金監(jiān)管綜合治理態(tài)勢初步形成。
強(qiáng)化監(jiān)管，織密基金安全網(wǎng)。以醫(yī)保基金突出問題專項(xiàng)整治為抓手，強(qiáng)化過程監(jiān)管，推進(jìn)關(guān)口前移，管好用好群眾“看病錢”“救命錢”。聯(lián)合公安、衛(wèi)健、市場監(jiān)管等部門力量，以醫(yī)保基金使用量較大的二級以上公立醫(yī)院、民營醫(yī)院和連鎖藥店為重點(diǎn)開展全覆蓋式大數(shù)據(jù)篩查和自查自糾。年初以來，累計(jì)對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議處理545家、約談137家、暫停或解除協(xié)議38家，“駕照式”支付資格記分處理醫(yī)保醫(yī)師5名。引入第三方機(jī)構(gòu)篩查全市30家醫(yī)療機(jī)構(gòu)DRG運(yùn)行數(shù)據(jù)，認(rèn)真組織核查8批次違規(guī)線索，發(fā)現(xiàn)并向有關(guān)部門移送線索35條，嚴(yán)厲打擊各類欺詐騙保行為。
調(diào)整政策，優(yōu)化基金支出口。遵循“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”原則，按照梯次銜接、平穩(wěn)實(shí)施要求，差異化調(diào)整參保人在不同級別、不同區(qū)域住院起付線及報(bào)銷比例，引導(dǎo)參保患者合理選擇醫(yī)院就醫(yī)，帶動醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施分級診療。在保障參保人基本醫(yī)療需求情況下，不斷優(yōu)化調(diào)整待遇政策，提高已脫貧人口和三類戶參保資助標(biāo)準(zhǔn)，擴(kuò)大生育保障范圍，規(guī)范門診慢特病管理，讓有限醫(yī)保資金發(fā)揮更大效益。
深化改革，提高基金使用率。修訂《安康市按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)實(shí)施細(xì)則（試行）》等7項(xiàng)制度，設(shè)置支持中醫(yī)藥傳承和發(fā)展專項(xiàng)基金，提高特例單議申報(bào)比例，擴(kuò)大基層病種和中醫(yī)優(yōu)勢病種覆蓋范圍。全市44家醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面實(shí)行DRG支付，病種覆蓋率達(dá)92.63%、基金覆蓋率達(dá)85.81%，住院次均費(fèi)用下降784.63元、患者自付費(fèi)用減少436.33元。醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動控費(fèi)意識明顯加強(qiáng)，診療行為更加規(guī)范，群眾看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)有所減輕，達(dá)到了患者、醫(yī)院和醫(yī)保“三方共贏”改革目的。
總額管理，擰緊基金安全閥。制定《推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)共體支付方式改革實(shí)施方案（試行）》，在總結(jié)試點(diǎn)運(yùn)行基礎(chǔ)上，細(xì)化完善《醫(yī)保基金打包支付年度清算工作規(guī)程》等4項(xiàng)經(jīng)辦實(shí)施細(xì)則，實(shí)質(zhì)運(yùn)行的緊密型醫(yī)共體實(shí)施醫(yī)保基金總額打包付費(fèi)。針對不同層級醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行差別化報(bào)銷政策，住院執(zhí)行下轉(zhuǎn)患者不設(shè)基層起付線，上轉(zhuǎn)患者累計(jì)起付線的政策。通過發(fā)揮醫(yī)保基金杠桿作用，落實(shí)資源配置促均衡、醫(yī)保支付能調(diào)節(jié)、分級診療強(qiáng)基層等相關(guān)措施，切實(shí)解決群眾看病難、看病遠(yuǎn)、看病貴難題。試點(diǎn)縣初步達(dá)到了“基金平穩(wěn)運(yùn)行、外流支出減緩、雙向平行轉(zhuǎn)診、基層首診增長”目標(biāo)。
協(xié)同治理，放大基金撬動力。從政策集成、支付改革等多個維度入手，通過充分對比分析異地就醫(yī)重點(diǎn)區(qū)域、重點(diǎn)醫(yī)院、重點(diǎn)病種等方面情況，找出群眾就醫(yī)需求重點(diǎn)和特點(diǎn)，全面分析安康醫(yī)療資源差距和短板，梳理形成《醫(yī)保促進(jìn)三醫(yī)協(xié)同治理 提升醫(yī)保醫(yī)療高質(zhì)量發(fā)展的指導(dǎo)意見》等5個專題調(diào)研報(bào)告或工作措施，系統(tǒng)提出醫(yī)保政策調(diào)控、醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展等方面的意見建議，以務(wù)實(shí)管用的舉措牽引和撬動“三醫(yī)”協(xié)同發(fā)展治理。積極推進(jìn)醫(yī)保即時結(jié)算試點(diǎn)建設(shè)，精準(zhǔn)實(shí)施DRG預(yù)付管理，加快實(shí)施醫(yī)保資金直接結(jié)算，最大限度縮短基金實(shí)際撥付周期，有效減輕醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金周轉(zhuǎn)壓力。始終以促進(jìn)“三醫(yī)”價值協(xié)同、利益協(xié)同、行動協(xié)同為目標(biāo)，建立《醫(yī)保醫(yī)療協(xié)同治理工作機(jī)制》，重大改革政策主動征集衛(wèi)健、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)意見，及時解決醫(yī)療機(jī)構(gòu)在政策執(zhí)行、服務(wù)群眾等方面的問題，充分贏得了醫(yī)療機(jī)構(gòu)對基金管理使用的認(rèn)同與支持。
