為充分發揮醫療保障保障民生、服務民生的作用，更好融入全市改革發展大局，成為經濟社會發展的“壓艙石”“助推器”，安康市醫保局多措并舉，扎實開展醫保基金管理提升年行動，補齊管理短板，提升管理水平，以更高的視野謀劃醫保工作，維護基金安全，管好群眾“救命錢”。
堅持源頭發力，強化全領域基金制度保障
今年以來，全市醫保部門在做好參保登記管理的基礎上，多維度、多方式開展宣傳發動，充分調動全民參保積極性。堅持以收定支、收支平衡、略有結余的原則，科學編制醫保基金收支預算，按時進行月度結算和年度清算。對基金當期結余、住院率、就醫次均費用等重點指標加強監測預警，控制醫療費用不合理增長。
規范醫療服務項目價格調整，優化新增醫療服務項目價格受理審核流程，提高常用藥品價格監測質量。堅持總量控制、結構調整、有升有降、逐步到位原則，結合本地實際，及時跟進醫療服務價格修訂。壓實醫療機構采購主體責任，建立定期通報機制，加強實地督導，嚴控醫療機構違規線下采購、不執行集采中選結果和不按約定采購等違規行為。
深化醫保支付方式改革，全面實行總額控制下以DRG付費為主的多元復合式醫保支付方式，逐步將一級醫療機構和民營醫療機構納入DRG支付方式改革范圍。積極推進緊密型縣域醫共體醫保支付方式改革，完善醫療康復床日付費模式，建立日間診療醫保支付方式，對長期住院的精神病患者實行按床日階梯付費；建立信息披露制度，明確醫保信息公開內容、程序和周期等，醫保經辦機構定期向社會公開醫療保障基金的收入、支出、結余等情況，定點醫藥機構定期向社會公開醫藥費用、費用結構等信息，接受社會監督。
著力綜合施策，筑牢全過程基金安全防線
加強個人賬戶管理，嚴格執行個人賬戶資金劃撥程序，定期篩查個人賬戶劃撥情況。加強對個人賬戶使用、結算等環節的監管，確保個人賬戶規范使用；按要求及時做好目錄維護，指導醫藥機構做好政策銜接、目錄對應、費用明細上傳等工作，從源頭上杜絕違規問題發生。
加強異地就醫管理，穩步擴大門診慢特病病種、特殊藥品異地就醫直接結算定點范圍，按中省要求將門診慢特病相關治療費納入異地就醫結算范圍。建立異地就醫醫保費用核查機制，利用智能審核系統開展數據核查。及時清算異地就醫費用，探索將異地就醫費用納入DRG支付范圍；加強醫保協議管理，完善協議準入評估細則，優化定點醫藥機構醫保服務協議，建立定點醫藥機構“能進能出”的動態管理機制，健全定點申請、協議履行、費用審核、評估考核管理措施。聯合相關部門制定基本醫療保險醫師管理辦法，加強對醫保醫師考核評價。加強醫保基金結算支付環節審核，對中高風險業務實行“一事雙審”，落實初審全覆蓋、住院費用抽查復審比例不低于5%。
綜合運用智能監控系統、大數據分析等手段加強日常檢查，對檢查發現的異常問題及時組織現場稽核，結合醫保大數據分析、費用審核等發現的集中問題開展重點核查。突出對定點醫藥機構醫保基金使用、參保單位繳費基數、DRG付費病案質量等關鍵點的監督檢查，對門診統籌、門診慢特病、特殊藥品使用等重點領域進行稽核全覆蓋。對上級部門交辦的問題線索、舉報投訴涉及的定點醫藥機構及時開展現場核查，依法依規處理。對定點機構準入、費用審核支付、信息系統使用、違約機構處理等高風險崗位及業務環節進行重點檢查，實現內控事項流轉留痕、責任到人。
突出標本兼治，完善全鏈條基金監管格局
持續開展專項整治，持續加大醫保基金使用監管力度，聯合公安、財政、衛健、市場監管等部門開展打擊欺詐騙保專項整治行動，聚焦檢查檢驗、血液透析、骨科、門診待遇等重點領域，堅決查處各類違法違規使用醫保基金行為，曝光典型案例，深度凈化重點領域醫保基金使用行為。
強化行政執法，建全基金監管執法體系，完善行政執法制度。建立案件合議、法制審查等規章制度，規范行政處罰案件辦理程序，依法依規行使行政處罰裁量權，不斷提升法治化、規范化、專業化水平。健全信用監管體系，完善基金監管信息體系制度，推進定點醫藥機構、醫藥企業、人員信用分級分類管理。將信用評價結果、綜合績效考評結果與預算管理、檢查稽核、定點協議管理等相關聯，探索將信用記錄情況與監督檢查頻次、處罰裁量等掛鉤，促進行業規范和自我約束。對失信參保人員，按規定采取暫停醫療費用聯網結算等措施。
加快推動智能監管，提升智能審核系統效能，動態更新醫保智能審核和監控“知識庫”“規則庫”，全力推進定點醫藥機構信息系統與醫保智能監控系統有效對接。建立適應DRG支付特點的結算審核和智能監控規則，加快推動醫保數據精算系統和反欺詐數據模型建設，通過大數據分析提升基金管理質效。構建協同監管格局，建立健全重要線索、重大案件聯查聯辦和追責問責機制，形成聯合執法、聯合查處、聯合懲戒的綜合效應。落實舉報獎勵制度和社會監督員制度，扎實開展集中宣傳月等行動，常態化開展醫保基金監管政策法規宣講，形成全社會監督共治良好態勢。
（安康市醫療保障局供稿）
