通訊員 李家兵 張永萍 王建霞
“我今年50多歲了，原來每次都是騎摩托車從漩渦鎮(zhèn)到縣醫(yī)院去透析，往返要騎100多公里，每月要透析治療上十次，不僅花費較大，而且來回折騰，身心疲憊，現(xiàn)在在鎮(zhèn)上透析、報銷，近了很多，很方便，也省了一些費用，這是醫(yī)院給我們辦了一件大好事啊。”患者謝某高興地說。
謝某家住漩渦鎮(zhèn)群英村，兩年前發(fā)現(xiàn)腎功能異常，半年后在漢陰縣人民醫(yī)院開始規(guī)律血液透析治療，每次都來回奔波，如今在漩渦鎮(zhèn)衛(wèi)生院就可以解決，再也不用多跑路了。這一便民惠民措施主要得益于漢陰縣醫(yī)保支付方式的改革。
醫(yī)保在“三醫(yī)聯(lián)動”改革中起著牽引和基礎性作用，基金流向哪里，醫(yī)療、醫(yī)藥改革就會跟到哪里。近年來，漢陰縣積極發(fā)揮醫(yī)保在“三醫(yī)”協(xié)同發(fā)展治理上的引導作用，堅持以參保群眾的健康需求為根本出發(fā)點，以提升基金使用效益為基本原則，通過擴大醫(yī)保覆蓋范圍、深化醫(yī)保支付方式改革、完善醫(yī)保基金監(jiān)管制度、優(yōu)化衛(wèi)生健康服務體系，真正將制度優(yōu)勢轉(zhuǎn)變成治理效能，取得了良好效果。
應保盡保，做大醫(yī)保基金“蛋糕”
基金是醫(yī)保工作的支撐和基石，沒有基金，醫(yī)療保險就成了無源之水、無本之木。現(xiàn)在仍有部分群眾不理解、有意見，繳費積極性不高，少數(shù)群眾甚至有抵觸情緒，不愿繳納、不想繳納，有的只繳納老人和小孩的，年輕人不繳納。
“啥錢都可以省，就這醫(yī)保錢不能省，這錢交得不虧，我父親住院花了不少錢，大部分都報銷了，極大地減輕了我的負擔……”談起醫(yī)保政策，家住漢陰縣城關鎮(zhèn)麒麟村的張某豎起了大拇指，他家有7口人，近幾年，父親因為腦溢血經(jīng)常住院治療，高昂的醫(yī)療費壓得他喘不過氣來，好在有醫(yī)保給他報銷了大部分費用，這才讓他心里的石頭落了地。這幾天，他母親也因為膽結(jié)石住院做手術(shù)，治療費用也可以報銷，他們?nèi)腋窃缭缋U納了2024年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。
“如何調(diào)動群眾參保積極性，讓群眾應參盡參，應保盡保，更好為廣大群眾提供強有力的醫(yī)療保障，這是我們每年都要面對的一道考題。”漢陰縣醫(yī)療保障局局長韓丹說。
市醫(yī)療保障局在漢陰調(diào)研醫(yī)保支付方式改革工作。
近年來，漢陰縣堅持“以擴面為重點，以征收為保障”的工作思路，由政府牽頭，醫(yī)保、稅務、財政、民政、鄉(xiāng)村振興等多個部門協(xié)同發(fā)力，采取“清單制+責任制+時限制”等方式，扎實推動醫(yī)保征繳工作落實，全力答好這道醫(yī)保考題。“清單制”就是將醫(yī)保征繳任務分解下達到各鎮(zhèn)，讓大家底子清、任務明，心中有數(shù)。“責任制”就是壓實各鎮(zhèn)征繳主體責任，將醫(yī)保征繳任務納入縣對鎮(zhèn)目標責任考核；壓實各醫(yī)療機構(gòu)的“一崗雙責”，將醫(yī)保征繳任務完成情況與總額預算相掛鉤，倒逼醫(yī)療機構(gòu)不僅要用好，也要收好；壓實各村催繳責任，通過院落會、小組會、微信群、入戶宣傳等多種方式加強醫(yī)保政策宣傳，給群眾講清醫(yī)療保險為什么要漲、參保的好處有哪些，給他們算清健康賬、收入賬，引導他們轉(zhuǎn)變觀念，從“要我繳”變“主動繳”。“時限制”就是明確醫(yī)保繳費時限，繳費時限到期后，除特殊群體外系統(tǒng)將自動關閉，無法補繳，也無法享受醫(yī)保待遇，督促群眾應繳早繳。
眾人拾柴火焰高。2023年，全縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保率達到97.46%，職工醫(yī)保應保盡保、應收盡收，為廣大人民群眾“病有所醫(yī)”提供了根本保障。
總額預算，提升基金使用效益
“前些年，每年撥付給我們的醫(yī)保基金都包不住，醫(yī)院或多或少都要虧一些。實行總額預算、節(jié)余留用和‘雙打包’以后，促使醫(yī)院的觀念轉(zhuǎn)變了，醫(yī)務人員的積極性也提高了，大家自覺規(guī)范醫(yī)療行為，積極主動控費，既為患者治了病，也節(jié)約了醫(yī)保基金，同時也促進了醫(yī)院的發(fā)展，可以說是初步達到了患者、醫(yī)院、醫(yī)保三贏的良好局面。”漢陰縣人民醫(yī)院副院長龔家富說。
從2020年起，該縣按照“134”工作思路（即：健全一套總額支付制度，強化基金預算、撥付、管理三個重點，規(guī)范經(jīng)辦、結(jié)算、服務、監(jiān)管四個流程），在全市率先開展醫(yī)保基金按人頭總額預算的復合型支付制度改革。2022年，整合全縣3所公立醫(yī)院及14所鎮(zhèn)衛(wèi)生院，建立縣域醫(yī)療健康共同體總院（縣人民醫(yī)院），由縣醫(yī)共體總院負責統(tǒng)籌管理，實現(xiàn)了總院牽頭抓總，分院分工擔責的良性發(fā)展局面。全縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金由2019年赤字3527.89萬元，到截至2023年6月底，當期結(jié)余6550萬元，累計結(jié)余26046萬元，有效化解了基金透支潛在風險，達到了醫(yī)保基金“以收定支、收支平衡、略有盈余、封閉運行”的預期目標。
2022年，按照“總額控制、分塊結(jié)算；結(jié)余留用、合理超支分擔；分期撥付、定期考核和適當調(diào)控、獎懲并重”的原則，又在全市率先研究制定了《漢陰縣醫(yī)保基金總額控費結(jié)余留用管理辦法》，對緊密型縣域醫(yī)共體年度結(jié)余資金，全部撥付給醫(yī)療機構(gòu)，原則上按60%的比例用于內(nèi)部獎勵性績效工資自主分配，剩余資金用于特困患者救助和醫(yī)療機構(gòu)自身發(fā)展。引導醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)變發(fā)展模式，變“收入”為“成本”，變“被動控費”為“主動控費”，促進了全縣醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展。同時，積極加快推進DRG（疾病診斷相關分組）支付方式改革，在全面實施醫(yī)共體醫(yī)保基金總額管理的基礎上，探索實行醫(yī)保基金“雙打包”制度。以醫(yī)共體范圍內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)上年度醫(yī)保基金結(jié)算支付總額，參照前三年醫(yī)保基金結(jié)算支付增長幅度，將職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金，整體“打包”給縣域內(nèi)醫(yī)共體總院，按照以DRG（疾病診斷相關分組）為主的醫(yī)保支付方式進行年度結(jié)算，健全醫(yī)共體協(xié)議管理和運行監(jiān)測機制，推進協(xié)同改革。
強化醫(yī)保基金監(jiān)管。
醫(yī)保基金是老百姓的看病錢、救命錢，不僅要用好，更要管好，讓更多的患者享受醫(yī)保報銷。該縣建立完善了醫(yī)療保險稽核管理辦法，加強醫(yī)保基金的預算、分析、控制，實施全流程動態(tài)監(jiān)測預警措施，及時了解、掌握醫(yī)共體總額支付基金運行情況，把牢醫(yī)保基金支出進度和使用的科學性、合理性；采取“年度+季度+日常+專項”檢查監(jiān)管模式，常態(tài)化對全縣定點醫(yī)藥機構(gòu)開展全覆蓋專項檢查，嚴肅查處違規(guī)違法行為；組建醫(yī)保基金監(jiān)管“生力軍”，聘請31名醫(yī)保基金監(jiān)督員，強化社會監(jiān)督；建立目標考核機制，強化縣醫(yī)共體總院對分院的日常業(yè)務審核和考核，規(guī)范醫(yī)保服務行為。構(gòu)建了常態(tài)化、全方位、閉環(huán)式醫(yī)保基金監(jiān)管防線。今年以來，已追回醫(yī)保基金403萬元，行政立案處罰3起，向紀檢監(jiān)察部門移送問題線索8條，形成醫(yī)保基金使用監(jiān)管強大震懾，確保醫(yī)保基金安全平穩(wěn)運行。
“三醫(yī)”協(xié)同，增強群眾獲得感
通過醫(yī)保支付方式改革，引導醫(yī)共體主動推動分級診療、促進醫(yī)療資源下沉、規(guī)范診療服務行為，是促進緊密型縣域醫(yī)共體建設的關鍵所在。
實施醫(yī)保基金總額預算支付方式改革以來，漢陰縣各定點醫(yī)療機構(gòu)緊緊圍繞“縣域醫(yī)共體不僅是服務共同體，更是利益共同體、管理共同體和責任共同體”的發(fā)展理念，通過組建責任醫(yī)師團隊，派駐管理和技術(shù)人才，規(guī)范雙向轉(zhuǎn)診制度，開展巡回醫(yī)療、遠程醫(yī)療活動，扎實開展醫(yī)共體對口幫扶，有力提升了基層醫(yī)療機構(gòu)的診療水平和服務能力，優(yōu)化了醫(yī)療資源的合理配置，讓參保群眾就近就地享受便捷、優(yōu)質(zhì)的基本醫(yī)療服務。
漢陰縣漩渦鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院血透室的正式建成投用，就是很好的一個縮影。今年56歲的趙某是漩渦鎮(zhèn)田堰村村民，2017年，她和兒子均被確診為腎衰竭。6年來，母子倆一直在縣人民醫(yī)院進行透析治療。如今，一家人依靠丈夫、女兒在外務工的收入生活。“我年齡大了，身體不好，經(jīng)不起往返乘車的折騰。以前專門在城里租房，就是為了治療的時候居住。除了醫(yī)療費，每年的房租、水電費還需8000余元，家庭經(jīng)濟負擔很重。現(xiàn)在在鎮(zhèn)上做透析，省了很多錢。”趙某說。
今年7月，縣醫(yī)共體總院在人口相對集中、交通相對不便的南部山區(qū)漩渦鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院，從醫(yī)護人員、醫(yī)療技術(shù)、設施設備等方面全程幫扶建立血透室，派駐資深醫(yī)生、護士長期在該院開展血透專業(yè)服務，方便漩渦、漢陽兩鎮(zhèn)及周邊區(qū)域患者就近透析，既避免患者到縣城透析路途往返折騰，又可節(jié)省交通、餐飲費用，每年可為每個透析患者節(jié)約交通、餐飲等費用1萬余元，讓老百姓真正享受到了“家門口”式的透析服務，有力推進了醫(yī)保改革和醫(yī)療機構(gòu)改革相互促進、協(xié)同發(fā)展。
“下一步，漢陰縣將多方位探索醫(yī)保支付方式改革新路徑，推動緊密型醫(yī)共體建設取得新成效，讓醫(yī)保改革紅利惠及千家萬戶，讓群眾的獲得感更足，幸福感更強，健康更有保障。”漢陰縣委常委、縣政府副縣長祖白云說。
